Resumo Babi – Motricidade Biliar

Gastrologia – Motricidade biliar

Pasta Padrão complementada
Bárbara Trapp MED 91 UnB

Trato biliar: macro-estrutura

Formato anatômico
− Origem hepática
− Derivação na vesícula biliar
− Desembocadura no duodeno
− Produção, armazenamento e escoamento da bile
− Ducto cístico: ducto bidirecional para a bile.
− Receptores colinérgicos (vago – Ach) e receptores para CCK.
− Ach: excitatório
− VIP e NO: inibitórios

Organização e funções
− Componentes
− Intra-hepático: canalículos, ductos
− Extra-hepático: vesícula; esfíncter de Oddi

− Funções:
− Componente intra-hepático: produção da bile
− Componente extra-hepático: armazenamento, contração e escoamento da bile

Fluxo de bile: pressão e vazão
Volume diário de 500 mL de bile concentrada.
− Variação circadiana
− Fluxo de bile
− Pressão no trato biliar

− No período alimentar:
− Alto fluxo de bile (escoamento progressivo de bile) – a contração pós-prandial da
vesícula coincide com o enchimento gástrico. A entrada de alimento no duodeno
promove a liberação de uma série de mensageiros neuro-humorais que aumentam o
tônus da vesícula.
• CCK
• Vago: reflexo vago-vagal – liberação de Ach que aumenta a contratilidade
da vesícula.
− Conexão de mecanismos endócrinos e neurais.
− Alta pressão na vesícula.
− Baixa resistência no esfíncter de Oddi.

− No período de jejum:
− Interrupção do fluxo de bile.

− Resistência do esfíncter de Oddi.
− Complacência do músculo da vesícula.
− Promoção do enchimento da vesícula pela alta pressão de secreção hepática, pela alta
pressão no esfíncter de Oddi e pelo relaxamento receptivo do músculo liso da vesícula
(promovido pelo NO e VIP)

Determinantes no fluxo de bile

− Maiores
− Produção hepática contínua (taxa de secreção hepática).
− Contração da vesícula biliar.
− Resistência do esfíncter de Oddi.

− Menores
− Viscosidade da bile
− Resistência dos ductos
− Contrações em fase do duodeno

Exame de imagem

− Cintilografia: ácido imino-di-acético – Tc99 IV
− Visualização: concentração no fígado, acúmulo na vesícula, passagem para colédoco e
duodeno (infusão de CCK), intestino delgado, atividade colédoco/fígado

Funções da vesícula biliar

− Transporte (mucosa)
− Absorção de água e eletrólitos
− Secreção de H+ e mucina

− Motora
− Acomodação (relaxamento)
− Ejeção (contração)

Ações da vesícula biliar:

Ø Relaxamento: armazenamento no período de jejum
• Mecanismos de controle neuroendócrino
• Interrupção cíclica da passagem do CMM: efeito da motilina – gera
escoamento parcial da bile ~ 25%.

Ø Contração: esvaziamento no período alimentar
• Mediação por CCK (concentração de gorduras no duodeno): a CCK
produzida por células do duodeno se liga a receptores CCK-A no músculo
liso da vesícula, promovendo ejeção da bile. Além disso, a CCK ativa
aferentes vagais na parede do duodeno, o que inicia um reflexo vago-vagal
que libera Ach nas sinapses da vesícula, aumentando a sua contratilidade.
• Relação com o tono colinérgico do vago – reflexo vago-vagal. Ach promove
aumento da contratilidade.
• Interação com outros mediadores (peptídeo YY e somatostatina)

Como a vesícula armazena bile?
− Capacidade de cerca de 50ml
− Relaxamento receptivo: distensibilidade muscular e ação inibitória do vago
− Resistência recíproca do esfíncter de Oddi
− Acomodação da bile: retenção de sais biliares; concentração de 10:1.

Como a vesícula escoa a bile?

− Na digestão:
− Fase cefálica (aproximadamente 20%)
− Fase intestinal (aproximadamente 60%)

− No jejum
− Fase II do CMM (aproximadamente 25%)

− Controle neuro-endócrino da contração
− Motilina na fase II do CMM
− CCK na fase intestinal da digestão
− Relaxamento recíproco do esfíncter de Oddi

Ciclos de escoamento no jejum

−
−
−
−
−

Baixo volume vesicular: escoamento da bile
Início da frente de atividade no antro
Início da frente de atividade no duodeno
Contração da vesícula biliar
Liberação de motilina

Controle da motricidade: agentes

− Alta CCK no plasma
− Baixo volume da vesícula biliar
− Resposta a lipídio duodenal

− Efeito na complacência
− Relação volume/pressão
− CCK e atropina: dimiuem

− Tono basal da vesícula biliar depende da liberação de Ach pelo vago

Mediação da motricidade da vesícula

− Inervação:
− Eferente do vago
− Fibras simpáticas
− Neurônio colinérgico intra-mural

− CCK
− Receptor no eferente do vago

− Receptor no músculo

− Esfíncter de Oddi: estrutura funcional

− Componentes: esfíncteres biliar, pancreático e da papila
− Ampola de Vater

Funções do esfíncter

− Transferência da bile para a vesícula
− Controle do fluxo para o duodeno: bile e secreção pancreática (regulação do fluxo de bile e
prevenção do refluxo duodenal)
− Contenção do refluxo duodenal
− Contração e relaxamento em sincronia recíproca com a vesícula

Regime de pressão do esfíncter

− Atividade contrátil
− Tono basal de cerca de 20mmHg
− Contração em fase chega a 130mmHg

Tipos de contração

− Anterógrada (peristalse)
− Simultânea
− Retrógrada (retro-peristalse)

Controle do esfíncter de Oddi

− Controle neuro-endócrino do tono
− Inibidor (Baixo tono):
− Ach: neurônio inibitório
− CCK: VIP
− NO: relaxamento do esfíncter

− Excitador (Alto tono)
− Ach
− Ach, CCK: contração do esfíncter

Reatividade do esfíncter de Oddi

− Alto tono:
− Agonistas colinérgicos
− Agonistas alfa-adrenérgicos
− Gastrina

− Morfina

− Baixo tono
− Agonistas beta-adrenérgicos
− Nitratos

Balanço dinâmico de pressões

A entrada de bile na vesícula e a sua secreção no intestino dependem do relacionamento
entre 3 pressões:
− P1 = pressão de secreção
− P2 = Pressão no lúmen da vesícula
− P3 = Resistência do esfíncter

− CCK aumenta P2 (pressão no lúmen da vesícula) e diminui P3 (resistência do esfíncter)

− Se P3 é maior que P2, bile flui para a vesícula
− Se P2 é maior que P3, bile flui para o duodeno
− Se P3 é maior que P1, há colestase (parada no fluxo de bile)

− P2 e P3 variam consideravelmente: bile flui para o duodeno certas horas e para a vesícula
biliar em outras

Vesícula biliar relaxada

− com Esfíncter de Oddi relaxado
− Esfíncter contraído por VIP/atropina
− Fluxo de bile para a vesícula e/ou duodeno
− Efeito de minimizar estocagem e concentração

− Com Esfíncter de Oddi contraído
− Estado normal de repouso
− Fluxo de bile para a vesícula biliar
− Efeito de maximizar a estocagem e concentração

Vesícula biliar contraída

− com Esfíncter de Oddi relaxado
− Esfíncter relaxado por CCK
− Fluxo para o duodeno
− Efeito de resposta normal após uma refeição

− com esfíncter de Oddi contraído
− Esfíncter contraído por motilina, colinérgicos, CCK alta demais
− Bloqueio do fluxo
− Efeito de possível dor biliar

Distúrbios do trato: disfunção motora

− Mecanismos:
− Redução da contratilidade
− Incoordenação de contratilidade

− Síndrome clínica:
− Dor biliar no quadrante superior direito

Disfunção motora

− Baixa contratilidade: atonia da vesícula
− Múltiplas causas:
− Inanição
− Nutrição parenteral
− Obesidade
− Perda de peso
− Vagotomia

Estase e litogênese

− Estase da bile vesicular
− Exame de imagem e cintilografia (teste com CCK)

− Geração de “lama biliar”
− Cristais de colesterol
− Mucina
− Bilirrubinato de cálcio

Migração de cálculo: obstrução

− Ducto cístico
− Geração de dor biliar
− Risco de colecistite
− Imagem de exclusão

− Ducto colédoco
− Colestase extra-hepática
− Icterícia
− Colúria (urina escura)

− Ducto de Wirsung
− Pancreatite aguda

Disfunção do esfíncter de Oddi

− Estenose da papila: sequela de cálculo no colédoco/pancreatite
− Discinesia do esfíncter: disfunção muscular
− Resposta paradoxal:

− À infusão de CCK
− À alta pressão
− Associada à dor biliar

A vesícula biliar é necessária?

− Remoção da vesícula biliar
− Disfunção no regime alimentar
− Existem mamíferos com e sem vesícula biliar